投保一份健康險已經(jīng)成為很多人的保險計劃首選。但相信很多人在購買健康險的時候，會對“帶病投保”的定義存在疑慮。當(dāng)然，這個話題存在一定的爭議性：帶病投保本身帶有騙保色彩，保險公司拒保或拒賠也理所當(dāng)然；但如果投保人的帶病投保行為并非有意，保險公司又是如何規(guī)定的呢？此外，消費者在投保重疾險等健康型險種時，又會容易忽略哪些關(guān)鍵的要點呢？

投保一份健康險已經(jīng)成為很多人的保險計劃首選。但相信很多人在購買健康險的時候，會對“帶病投保”的定義存在疑慮。當(dāng)然，這個話題存在一定的爭議性：帶病投保本身帶有騙保色彩，保險公司拒保或拒賠也理所當(dāng)然；但如果投保人的帶病投保行為并非有意，保險公司又是如何規(guī)定的呢？此外，消費者在投保重疾險等健康型險種時，又會容易忽略哪些關(guān)鍵的要點呢？

投保先知

A

核賠時若發(fā)現(xiàn)帶病投保，可能遭拒賠

帶病投保這一情形常常發(fā)生在重疾險、醫(yī)療險(大范圍都屬于健康險)當(dāng)中。在投保這類保險時，保險公司往往要根據(jù)投保人的身體健康狀況來確定保障范圍和保險費用。

按理說，保險公司在核保環(huán)節(jié)，需要掌握投保人的體征信息。但對所有的投保人進(jìn)行全面的體檢成本較高，基本不太現(xiàn)實。比如說，有的腫瘤長在身體某個隱秘部位，很多時候要做CT或者核磁共振才能檢查出來。一般來說，投保時還是多以投保人自身的誠信為主。

因此，投保人如實告知既往病史等極其重要，這往往也是理賠糾紛的爭議點。我國《保險法》規(guī)定，“對于健康險而言，投保前已有的疾病和癥狀，不在承保范圍內(nèi)。”保險公司也有專門的核賠部門，如果在醫(yī)院了解下來，客戶有相關(guān)病史而提前又沒說，最后是有理由拒賠的。

B

并非完全不可帶病投保，保費或增加

在投保前，如果告訴保險公司自己曾生過“大病”，是不是就一定會被拒保呢？實際情況并不是絕對的。

投保時，投保人如果在保單上如實填寫了自己的病史，保險公司在核查情況后，除了有可能拒絕承保外，也可能針對投保人的情況，以增加某項保障項目的保費，或者將這些告知的疾病作為除外責(zé)任等形式予以承保。

上述壽險人士解釋稱，“許多重大疾病與某些常見病有著密切的關(guān)系，如慢性乙型肝炎在醫(yī)學(xué)上已被認(rèn)定與肝癌有關(guān)，但是卻不一定會導(dǎo)致肝癌。如果客戶有乙肝病史，但是想要購買長期疾病保險，那么保險公司也可能會采取上面兩種方式來進(jìn)行承保。”

C

“帶病”得看實情，超過兩年也能獲賠

事實上，有些疾病潛伏期很長，短時間內(nèi)可能自身都無法察覺，因而在投保時由于自己并不知情，也就無法從實告知，這種便屬于無意識帶病投保。

《保險法》在“不可抗辯條款”中規(guī)定，“投保人兩年內(nèi)由于未盡如實告知義務(wù)，隱瞞或者瞞報了足以影響保險公司承保的相關(guān)事項，保險公司可不予履行保險責(zé)任的賠付，兩年后則不可以因未如實告知而拒絕賠付。”

舉例來說，某客戶并不知道自己患病了，投保時也沒有申報。兩年內(nèi)，病情表現(xiàn)出來并開始惡化，最后導(dǎo)致需要賠付。保險公司知情后，有權(quán)將合同解除。如果投保滿了兩年，保險公司基本不會因為當(dāng)初沒有發(fā)現(xiàn)病史而拒賠。

不過，如果這位客戶存在惡意或者故意行為，情況就不一樣了。比如說，保險公司查到明確的醫(yī)療記錄但投保人沒有申報，即使投保超過兩年，保險公司仍可能將醫(yī)療記錄作為證據(jù)而拒絕賠付。

D

新政出臺開閘門，以降低保額形式承保

前不久，保監(jiān)會出臺《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》規(guī)定，“保險公司應(yīng)按照長期健康保險要求經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續(xù)保。”這一“新政”已在蕪湖、寧波等地開始試點，廣州尚不在試點范圍內(nèi)。

上述關(guān)于“帶病投保”的規(guī)定，無疑放大了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險，但這也是對以往重疾險、醫(yī)療險等健康型險種的一個重要突破。

據(jù)了解，暫行辦法規(guī)定，“個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品采取萬能險方式，包含醫(yī)療保險和個人賬戶積累兩項責(zé)任，醫(yī)療保險簡單賠付率不得低于80%，保險金額不得低于20萬元人民幣。”而對于首次帶病投保的，保險公司可以以適當(dāng)降低保險金額的形式來承保，這便控制了公司的經(jīng)營風(fēng)險。

投保攻略

1 投保前先咨詢醫(yī)學(xué)領(lǐng)域朋友

目前重疾險能保障的病種少則20余種，多則40種甚至更多，保險條款里面的這些重大疾病與某些普通疾病之間的關(guān)系比較復(fù)雜。有專家建議，“有條件的市民在投保前，不妨找一位有醫(yī)學(xué)常識的親朋好友咨詢一下。”

以慢性腎衰竭為例，這一病種分為四個階段，但只有第四階段“尿毒癥期”屬于重疾險的責(zé)任范圍。從第一階段到第四階段一般要經(jīng)歷3年左右的時間，如果投保前，病情不嚴(yán)重的時候沒有事先告知，在保單生效兩年后，疾病可預(yù)見地發(fā)展成符合條款規(guī)定的重疾。此時，“不可抗辯條款”就不那么適用了，理賠糾紛往往會因此而起。

2 健康險通常設(shè)有數(shù)月觀察期

除了注意相關(guān)疾病的定義和相互關(guān)聯(lián)外，“觀察期”也是健康險險種條款中的關(guān)鍵內(nèi)容。健康險保單中常有規(guī)定觀察期或等待期，時間一般為2個月到1年。消費者在這一期間內(nèi)因疾病支出醫(yī)療費用等，保險公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。

以重疾險為例，觀察期一般為90天、180天或一年。舉例來說，某客戶投保了一份重疾險，觀察期是180天，合同是在2015年10月1日生效。但是，在2015年10月19日的時候，這位客戶被確診罹患癌癥。由于觀察期未過，哪怕所患病種屬于上述重疾險保障范圍，這位客戶肯定無法得到相應(yīng)的賠償。

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內(nèi)地重疾險現(xiàn)“二次賠付”

消費型重疾險通常是“一次賠付”，投保人的重疾險保單將隨著第一次理賠完成而宣告結(jié)束。近年，不少保險公司也推出了具備“二次理賠”甚至“多次理賠”功能的重疾險產(chǎn)品，但賠付的限制條件也較多。保險公司通常是將重大疾病分為兩組或三組，每一組均為有關(guān)聯(lián)的疾病。只要其中任何一組確診，投保人即可獲賠，同一組別的重大疾病只能賠付一次，而不同組別的次數(shù)則不止一次。

具體而言，第二次確診重疾和第一次確診重疾，不僅需要組別不同，而且還需要一定的時間間隔(1到5年不等)，才能得到“二次賠付”。尤其是癌癥類保險，第二次正常獲賠必須要在第一次癌癥治愈那天開始算起的5年后。