“十三五”規(guī)劃建議提出，推進“健康中國”建設(shè)，實行分級診療等。要破除“看病難、貴”積弊，分級診療勢在必行。調(diào)研顯示，順利推進分級診療，仍需邁過三道坎:讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留在基層、完善大小醫(yī)院間轉(zhuǎn)診機制、理順大小醫(yī)院間利益分配機制。

“十三五”規(guī)劃建議提出，推進“健康中國”建設(shè)，實行分級診療等。要破除“看病難、貴”積弊，分級診療勢在必行。調(diào)研顯示，順利推進分級診療，仍需邁過三道坎：讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留在基層、完善大小醫(yī)院間轉(zhuǎn)診機制、理順大小醫(yī)院間利益分配機制。

――讓患者首選基層，先要讓優(yōu)秀醫(yī)生“長”在基層

實行以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療是國際通行模式。北京、上海等地均在建設(shè)“家庭醫(yī)生”隊伍，居民自愿簽約，提倡常見病多發(fā)病社區(qū)首診。“初衷是讓每個家庭都有一個醫(yī)生‘朋友’，生病先找‘朋友’。”北京市衛(wèi)生計生委巡視員郭積勇說，確有需要，再由“家庭醫(yī)生”負(fù)責(zé)分診轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。

北京推行的“家庭醫(yī)生式”服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心，居民自愿簽約，一個“家庭醫(yī)生式”服務(wù)團隊最多簽約家庭不超過600戶。然而由于社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力和水平問題，明顯影響到“家庭醫(yī)生”制度推廣。北京曾表示2012年底普及“家庭醫(yī)生式服務(wù)”，但這一目標(biāo)至今依然未實現(xiàn)。豐臺區(qū)嘉園一里58歲的居民侯東萍表示：“在社區(qū)醫(yī)院能看啥病啊，我一般都去附近的天壇醫(yī)院或者友誼醫(yī)院看病。”

北大光華衛(wèi)生經(jīng)濟與管理研究院執(zhí)行院長劉國恩說，和北京一樣，上海、江西等地類似情況同樣存在，基層醫(yī)療機構(gòu)普遍人員短缺，尤其是高層次人才缺乏。“提升老百姓對基層醫(yī)療的信任度，人才是關(guān)鍵。”

大醫(yī)院工作環(huán)境、發(fā)展前景、工資待遇明顯優(yōu)于基層醫(yī)療單位，導(dǎo)致基層優(yōu)秀技術(shù)人員流失。北京市衛(wèi)生計生委統(tǒng)計顯示，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在崗人員32036人，按2012年底常住人口及編制標(biāo)準(zhǔn)測算，共需社區(qū)衛(wèi)生人員約5.1萬人，缺口為1.9萬人。

北京豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)待遇低、社會地位低，對優(yōu)秀人才缺乏吸引力，人才流失嚴(yán)重。目前北京三級醫(yī)院醫(yī)生平均年工資為14萬元左右，社區(qū)醫(yī)生只有7萬元。

讓患者留在基層，社區(qū)要能“接得住”，根本在于提升能力，要讓好醫(yī)生“長”在基層。北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生高鳳娟認(rèn)為，目前，社區(qū)醫(yī)生晉升指標(biāo)和比例相對較低，晉升空間很有限。職稱評定應(yīng)該向社區(qū)全科醫(yī)生傾斜并且落實。

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰建議，建立基層小醫(yī)院與大醫(yī)院人才培養(yǎng)合作、幫扶機制。比如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等方式，讓大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源向基層流動。

――擺脫“靠熟人”下轉(zhuǎn)上，完善大小醫(yī)院轉(zhuǎn)診通道

讓患者分級診療，首當(dāng)其沖的問題是，患者首診在基層，要能夠順利轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。然而，當(dāng)前大醫(yī)院里除了醫(yī)聯(lián)體和對口支援等可以由基層醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診外，患者從基層看病，再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院基本要靠“熟人關(guān)系”。這也是病人直接到大醫(yī)院看病的重要原因。

大醫(yī)院應(yīng)重點解決疑難雜癥，按照醫(yī)改政策，應(yīng)該接受從基層轉(zhuǎn)診來的患者。盡管北京市衛(wèi)計委多次要求，只要是社區(qū)轉(zhuǎn)上來的患者，大醫(yī)院是不能拒絕的，政府的目標(biāo)是形成對大醫(yī)院專門的考核體系。然而，小醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診渠道，并不通暢。

記者在北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科采訪，見到來自河北的患者范海萍。她因腿痛無法站立，在河北的醫(yī)院診治20天，未查出病因。河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的醫(yī)生推薦她到神經(jīng)內(nèi)科較強的北京宣武醫(yī)院治療。“二院的醫(yī)生讓到宣武醫(yī)院找她的老師給看。”范海萍說。不湊巧，范海萍和家人從河北趕到北京后發(fā)現(xiàn)，“要找的那個人出去開會了，最快也是下周出診。”“只好打電話預(yù)約其他專家號，電話里說最近的‘專家號’掛滿了，最后只好找‘號販子’花400塊錢買了‘專家號’。”醫(yī)生看完后，開了肌電圖檢查單。到醫(yī)技科室預(yù)約檢查，需要等到12月份。

解決“下轉(zhuǎn)上”難題，北京、上海、江西等地探索用醫(yī)聯(lián)體的模式。北京到2016年底將建成50個醫(yī)聯(lián)體。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院病人能通過“綠色通道”被轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，大醫(yī)院需要康復(fù)的病人也能夠轉(zhuǎn)到二級醫(yī)院或者是社區(qū)。

醫(yī)聯(lián)體是由幾個大醫(yī)院的“點”帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)的“面”。醫(yī)聯(lián)體由大醫(yī)院牽手小醫(yī)院組成，一般由一個三級醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心(區(qū)縣醫(yī)院)作為核心醫(yī)院牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。不過，這種醫(yī)聯(lián)體只限于大醫(yī)院與周圍醫(yī)院的合作，通常難實現(xiàn)跨地區(qū)。

北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇表示，醫(yī)聯(lián)體的另一個重要職能就是通過傳幫帶，將大醫(yī)院的先進診療技術(shù)和管理理念帶到基層。通過大醫(yī)院專家到小醫(yī)院出診等形式培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員，讓他們自己逐漸強起來。

北京市醫(yī)改辦原主任韓曉芳認(rèn)為，應(yīng)該分別明確一級、二級和三級醫(yī)院的功能定位，壓縮大醫(yī)院普通門診量。通過績效考核、財政補償、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等，引導(dǎo)大醫(yī)院注重疑難雜癥的診治。讓大醫(yī)院更多地接診從基層轉(zhuǎn)診來的病人，并建立相應(yīng)的“綠色通道”。

――支付制度引導(dǎo)分級診療，理順大小醫(yī)院利益分配機制

分級診療不健全，患者無序就醫(yī)，還體現(xiàn)在大醫(yī)院大小疾病“通吃”，導(dǎo)致城市二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“吃不飽”，資源閑置。記者采訪時，多家公立醫(yī)院院長表示，分級診療事實上就是分錢，轉(zhuǎn)診就是轉(zhuǎn)錢。主要原因是，大醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)分三塊：財政撥款、醫(yī)療服務(wù)收費、以藥補醫(yī)。“然而，政府投入只占醫(yī)院整個運營成本的12%至13%。”北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇說，大部分費用要靠醫(yī)院通過服務(wù)患者去掙。

醫(yī)改專家通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京、上海等城市大醫(yī)院至少三成以上的患者都是得了慢性病來定期開藥的，再加上很多小病和常見病，如果真正建立起分級診療，大醫(yī)院的病人數(shù)量至少會分流一半。一位醫(yī)改專家表示，在現(xiàn)行的醫(yī)院補償機制下，門診依然是大醫(yī)院重要且穩(wěn)定的收入來源。在利益機制調(diào)整沒有明確的情況下，沒有哪家醫(yī)院敢輕言放棄門診。

大醫(yī)院沒有“推出”普通病人的動力。另外，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)患者首診在基層雖有一定作用，但這種吸引力依然較弱。“醫(yī)保政策引導(dǎo)支持力度還不足。”北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波認(rèn)為，北京市現(xiàn)有醫(yī)保政策對患者采取自由流動、自由選擇醫(yī)療機構(gòu)的政策，對優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)引導(dǎo)力度不足。

近期在北京舉行的一場公立醫(yī)院改革論壇上，青海省衛(wèi)計委負(fù)責(zé)人介紹，青海省用醫(yī)保的政策規(guī)定首診在基層。青海省2013年10月實施基本醫(yī)療保險分級診療，規(guī)定醫(yī)保參保患者需住院或轉(zhuǎn)院，除非特殊急危重癥病人，一般患者必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級定點醫(yī)療機構(gòu)看起；一級醫(yī)院確認(rèn)看不了的，經(jīng)審批蓋章后開具轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)往二級醫(yī)院；二級醫(yī)院看不了的，再走一系列程序，才能轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院。

然而，多位醫(yī)改專家認(rèn)為，分級診療是一個初步推進的過程，在基層醫(yī)療服務(wù)能力尚未達到一定標(biāo)準(zhǔn)之前，不宜設(shè)置硬性指標(biāo)和門檻。當(dāng)前的基層醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀是缺病人，直接后果是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和水平得不到鍛煉。在這一前提下，如果設(shè)置硬性門檻，將迫使患者成為他們練手的“素材”。要逐步提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，屆時再設(shè)置分級就診的硬性門檻。

北京市醫(yī)改辦原主任韓曉芳說，要理順各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系，讓大醫(yī)院感到提供常見病多發(fā)病服務(wù)在經(jīng)濟上不合算，不必依靠不必要地擴大醫(yī)療服務(wù)量獲得合理補償。

不久前，在北京舉行的“建立科學(xué)有序的分級診療制度”論壇上，全國政協(xié)委員、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬邵逸夫醫(yī)院常務(wù)副院長蔡秀軍說，分級診療建立初期，不支持強制實行社區(qū)首診。引導(dǎo)分級診療要發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，拉大不同等級醫(yī)療機構(gòu)和異地就醫(yī)的報銷比例。病人直接到上一級醫(yī)院就診的收費可進一步降低報銷比例，而通過轉(zhuǎn)診的病人維持既定醫(yī)保報銷比例，并且優(yōu)先安排入院和專家接診。